一次马拉松式的法律援助

上传时间：2015-12-11 08:46:41 作者：寇德建

一、案情简介：
    2008年12月9日，患者徐某因“双下肢乏力，行走不稳定”前往常州市某中医医院，经过检查，该医院认为患者徐某患有“脊髓型劲椎病”，该诊断明确，各项手术指诊符合手术条件，并明确告诉患者，若不积极进行手术治疗，可能导致高位截瘫。
    2008年12月22日，医院安排徐某同时进行颈椎前后路手术治疗(颈后路肿块切除术、前路颈4椎体次全切减压术、铁笼植骨内固定术)。经过手术治疗后，患者的病情直至出院仍没有好转。2009年1月9日，医院告知患者：其病情在手术后没有好转属于正常，手术后需要三个月的恢复，并劝说患者出院回家休养并定期换药门诊随访，并安排患者同日办理出院手术。随后，患者徐某遵守医嘱，定期前往该医院换药及复查，医院的手术医生每次均告诉徐某：目前的症状是正常的，需要一定时间的恢复，让患者家属放心。
    2009年4月，由于徐某病情持续没有好转，经医院手术医生介绍，患者前往上海复旦大学附属华山医院进行进一步诊治。经上海专家诊断，患者目前的症状属于手术不当导致脊髓神经损伤所致。
    随即，徐某返回常州，将上海专家的会诊结果告知手术医生，但医院认为其为徐某的手术不会造成原告脊髓损伤，拒绝承担相应的责任。2009年7月16日，原告前往江苏省人民医院进行检查治疗，上述医院的专家均认定徐某的病情属于手术所致的脊髓损伤。
    2009年11月，为明确患者徐某确定病因，患者徐某前往常州市法律援助中心咨询求助，常州市法律援助中心在了解相关情况后，通知江苏张林芳律师事务所对该患者予以法律援助。张林芳律师事务所接受常州市法律援助中心的通知，指派寇德建律师为其诉讼代理人，参加本案的诉讼活动。
 
二、案件详细情况
   医患纠纷一直是属于社会热点，医疗机构不论专业上还是社会影响力方面均处于强势地位，医患矛盾极易激化成为社会不稳定因素，律师参与医疗纠纷案件的处理有利于缓解医患矛盾，避免矛盾激化。
   寇德建律师接受本起案件后，详细询问了解案件的基本案情，认真细致的审查了患者提供的相关医疗机构出具的所有病历资料、医学典籍及相关案例。同时，对医院提供的病历进行了详实查阅、核对，发现了被告提供的住院病历存在的多处瑕疵。
    2009年11月10日，经过认真的诉前准备，归纳整理起草诉状及确定诉讼请求后，寇德建律师代理患者徐某依法向天宁区人民法院提起诉讼。经过两次诉前调解无果，天宁区人民法院正式立案。立案后，医院向法院提出医疗事故鉴定。医疗事故鉴定前，法院组织双方进行了鉴定前证据交换及确认。常州市医学会也进行了鉴定前专家组的选定、确认。
    2010年5月28日，常州市医学会组织专家及医患双方进行了鉴定，寇德建律师作为代理人代理出席意见陈述。
    2010年6月9日，收到常州市医学会的医疗事故鉴定书，认为本起纠纷不构成医疗事故。
   依据医疗事故鉴定的实际情况及鉴定结论，为明确医院的责任及因果关系，经代理律师与患者协商后决定向上一级江苏省医学会重新进行鉴定。
   2010年6月18日，代理人正式向法院申请由江苏省医学会再次进行医疗事故鉴定。
   2010年9月14日，江苏省医学会抽签确定鉴定组专家名单。
   2010年9月28日，在江苏省医学会现场，经过省级医疗专家鉴定，江苏省医学会出具医疗事故鉴定书，认定医院在医治徐某的过程构成三级丙等医疗事故，医疗机构承担次要责任。
   2011年3月24日，法院组织原被告开庭调解。
   2011年4月29日，法院再次组织双方调解，由于差距较大，最终未能达成调解意见。
    由于江苏省医学会的鉴定结论虽然构成了医疗事故，但其中伤残等级明显与原告的实际伤残程度不符合，且责任比例明显不公平，因此，患者又向法院依法提出医疗过错鉴定。由于医疗事故鉴定结论已经确定，是否需要再进行过错鉴定法院的态度并不明了，作为代理律师，为确实维护委托人的合法权益，与法官进行了多次沟通，并依据常州市中级人民法院的相关规定，最终法院同意进行司法过错鉴定。
    2011年8月9日，寇德建律师作为代理人前往北京法源司法科学证据鉴定中心进行现场陈述意见。
    2011年9月22日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定报告，认定医院存在过错，相应的因果关系无法排除。
    2011年11月16日，由于对江苏省医学会出具的医疗事故鉴定结论所确定的伤残等级不符服，徐某再次向法院提出人身损害伤残鉴定。但是，未曾料到，相应的鉴定机构在审查徐某提供的鉴定材料后，均依据江苏省医学会出具的鉴定报告的结论，违法给出不需要在进行伤残鉴定的退案函。
    在2012年3月5日，在这种伤残鉴定没有明确的情形下，经过了三个小时的庭审，法院准备对本案予以判决。经过和法官沟通，结合本案的实际情况，原告方决定在法院宣判前撤回起诉，待伤残鉴定明确后再行起诉。
    2012年3月8日，原告方被迫向法院申请撤诉。
   2012年3月19日，原告方拿到撤诉裁定。
   2012年3月20日，在市法律援助中心领导的关心下，决定对患者徐某再次进行法律援助，以促使本案最终可以得出一个公正的判决。
    第二次提起后，代理律师进过多次与法官进行沟通，阐明医疗事故确定的伤残等级及患者事实上伤残程度之间的关系，明确医疗事故鉴定仅仅是一份证据，对原告方依法提出的普通人身伤害伤残鉴定之间并不矛盾，原告提出的鉴定申请应当予以许可，建议法院与鉴定机构沟通，抛开成见依法对患者徐某的身体残疾程度予以鉴定。最终，人民法院建议鉴定机构说明情况后，进行诉前伤残鉴定。
    2012年8月15日，经南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见，认定原告手肌力为三级、肩部及下肢肌力为二级，属于典型的四肢瘫痪，生活完全不能自理，需要长期护理。最终，原告徐某身体残疾构成二级伤残。
    2012年9月24日，天宁区人民法院正式第二次受理本案，
    2012年11月20日，法院正式开庭审理，被告某中医院院向法庭申请鉴定人出庭及专家证人出庭。庭审过程中，代理人寇德建律师从医学上，法律上对本案进行明确的说明，对被告申请的专家证人的观点予以驳斥。了经过长达三小时的庭审，法院宣布休庭。
    2013年3月6日，本案再次在开庭，对上次开庭存在的争议进行了归纳，并进行最后的调解工作，最终被告认为其没有责任，调解无果。
   2013年6月3日，天宁区人民法院作出一审判决，判决被告某中医院向徐某支付各项损失525400元。
   2013年6月18日，徐某不符一审判决，决定提出上诉。
   2013年6月23日，常州市法律援助中心通知张林芳律师事务所寇德建律师再次予以徐某法律援助。
   2013年8月26日，常州市中级人民法院正式受理徐某的上诉。
   2013年9月17日，原告徐某就后续治疗费用补充提交证据。
   2013年10月23日，常州中级人民法院对本案进行庭前听证。双方就上诉人提出的上诉理由进行了陈述及答辩。
   2014年1月9日，本案正式开庭审理，庭审过程中，寇德建律师主要从最终赔偿责任比例，专家证人证言的法律效力、同时构成医疗事故、中级人民法院同类案件的审判实践（省高院公报     案例体现法的法律精神）等方面，从事实和法律两方面进行了详细的陈述。（具体观点详见律师评析部分）
    2014年3月25日，本案再次开庭。法庭就原告的现状进行审查并前往上诉人目前就医的医院进行查看。
    2014年3月31日，向法院提交相关病历及影像资料原件，由法院向江苏省高级人民高院相关部门通案并再次组织双方进行调解。
    2014年10月20日，常州市中级人民法院做出终审判决，撤销原一审判决，改判被告支付徐某各项损失761473.98元。
    医疗纠纷涉及的诉前工作冗长、繁琐。一起医疗纠纷历时一年半载已经是常态。本起医疗纠纷，自接受援助，经过法院诉前调解、常州市医学会的鉴定、江苏省医学会再次进行医疗事故鉴定、北京法源司法科学证据鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所四次鉴定。一审撤诉、再次起诉、上诉等诉讼程序，截止终审判决历时长达近五年时间，且本案涉及的后续治疗费用还需要另行再次诉讼，是一场名副其实的马拉松诉讼。
    三、律师评析：
    本起纠纷是一起因医疗机构在手术指征并不确实的情况下，草率进行了手术，并引起了严重损害后果的医疗纠纷，涉及脊髓神经损伤，专业性很强。在医疗事故认定、相关过错及因果关系认定上具有一定的困难。作为患者的代理律师，在没有充分的准备下，很难获得较为理想的案件结果。本案最终经过代理律师的努力，初步取得了较好的结果，同时也带给我们一些启示：
    一、医疗事故鉴定、医疗过错鉴定及一般司法鉴定之间的关系。
    医疗事故鉴定与医疗过错鉴定及一般司法鉴定的鉴定依据及标准不相同，其结果涉及医疗机构及医生个体需要承担一定行政责任，。因此，无论是是医疗机构及医生都会尽量避免通过鉴定构成医疗事故，鉴定过程中阻力较大，司法实践中大多数医疗纠纷不构成医疗事故，鉴定过程中即使造成了严重的后果，一般也依据医疗意外来排除医疗机构及医生的责任，目前医疗纠纷的处理不宜采用医疗事故鉴定。
    医疗过错鉴定是在侵权责任法颁布后，由国家部委及省级相关部门为适应侵权责任法处理医疗纠纷采取的一种鉴定程序，也是目前处理医疗纠纷采用最多的鉴定程序。相对于医疗事故鉴定，医疗过错鉴定程序依据及标准相对更宽泛，特别是患者的损害后果主要是疾病本身的转化所致，医疗机构若在诊治过程中存在一定过错时，一般也鉴定需要承担一定的责任。但是由于受到当地鉴定机构与医疗机构之间千丝万缕的联系，第一次鉴定难以取得较为公正的结果，往往需要省一级鉴定机构重新鉴定，在程序上更加繁琐。同时这也是一件医疗纠纷案件往往需要近两年时间的主要原因。
    司法过错鉴定，是对患者就医过程进行全面的鉴定，是最为合理、合法、公平、公正、全面的鉴定程序，但由于鉴定机构为了规避现实中存在的矛盾（体制原因，当地鉴定机构的医生之间总是具有千丝万缕的关系），大多数具有司法鉴定资质的当地鉴定机构一般不愿涉及医疗纠纷司法鉴定，导致目前受理医疗纠纷司法鉴定机构只有北京、上海等几家鉴定机构。在实践过程中，医疗纠纷直接采用司法鉴定的较少。司法鉴定对医疗损害案件中一般采取医疗过错的参与度进行评定，五等级标准为：一是必然因果关系。所诉医疗损害赔偿完全属于医疗过错所致，与就诊者自身体质、所患疾病及其他行为无关联。医疗过错参与度100％，；二是相当因果关系。所诉医疗损害主要由医疗过错所致，就诊人自身体制、所患疾病及其他行为增加了所诉医疗损害出现的易感性，医疗过错参与度为75％，；三是因素竞和之因果关系。所诉医疗损害是医疗过错行为和就诊人自身体质，所患疾病及其他行为共同作用的结果 ，且二者的作用强度难以区分，医疗过错参与度为50％；四是事实上之因果关系。所诉医疗损害主要是就诊人自身体质，所患疾病及其他行为所致，但医疗过错对损害结果的出现起到诱发，促进，加重等作用，医疗过错参与度为25％；五是无因果关系。所诉医疗损害完全是就诊人自身体质，疾病及其他行为所致，与医疗过错无关联或不存在医疗差错。医疗差错参与度为0。 “过错参与度”作为医疗纠纷司法鉴定的标准，可以有效的对医疗机构或其医务人员的过错进行认定，从而弥补医疗事故鉴定中存在的不足。
    二、医疗损害赔偿案件责任比例如何认定。
    关于医疗纠纷中责任的比例承担，一般在鉴定结论中会予以明确，但与司法实践中确定的责任比例往往不一致，鉴定结论作为证据使用，法院审理案件应当综合考量，法院这也正是基于医疗机构专业上及社会影响力方面处于强势，法院应当保护处于弱势地位的患者权益的需要，责任比例的承担一般高于鉴定结论确定的比例。
江苏省高级人民法院2010年第4期公报案例明确了这一理念，该案在一审时，常州市医学会认为不构成医疗事故，经法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定认定过错参与度为D级（理论系数50％），最终在二审中，常州市中级人民法院关于责任大小认为：考虑到医疗科学的复杂性和人体个体的差异性使得任何医疗行为本身存在风险，司法鉴定才无法确定具体原因。因此，可以适当减轻医疗机构的责任。但是，也正由于医疗行为的高风险性，作为具备专业知识和技能的医疗机构就必须尽最大的注意义务，尽最大可能，采取一切有效的措施，以降低或避免风险；毕竟保护生命健康权是首要的，这既是医生的职责，也符合患者的的根本利益，更是人类生存与发展的根本要求。最后认定医疗机构未尽到其应尽的注意义务，就涉案医疗行为造成的损害后果必须承担主要责任。
     三、专家证人制度及效力的认定
    专家证人与民事证据规则中 “具有专门知识的人”相对应，在诉讼中基于诉讼参与人的申请，经法庭同意后出庭就庭审相关的事实根据其掌握的专门知识、技能和实践经验对争议事实发表其个人的看法。这种“具有专门知识的人”在法律上的定位仍是证人。专家证人在法庭上的意见属于证据的一种且仅仅是一种证人证言。其证据的效力应当依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条规定进行确定。